O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos e procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Corte considerou constitucional a obrigação das operadoras em situações específicas.
Parâmetros obrigatórios
Para garantir a cobertura fora do rol, devem ser observados cumulativamente cinco requisitos:
- prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
- inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol pela ANS;
- ausência de alternativa terapêutica já contemplada no rol;
- comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme a medicina baseada em evidências;
- existência de registro do medicamento ou procedimento na Anvisa.
Regras para decisões judiciais
Nas ações judiciais, os magistrados deverão seguir critérios antes de autorizar o tratamento. Entre eles, verificar se houve requerimento prévio à operadora e analisar se houve demora ou omissão na resposta. Também será necessário consultar o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS).
O juiz não poderá fundamentar a decisão apenas na prescrição médica apresentada pelo paciente. Caso conceda liminar favorável, deverá oficiar a ANS sobre a possível inclusão do tratamento no rol.
Divisão no plenário
Os parâmetros foram estabelecidos pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, acompanhado por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também votaram pela validade da cobertura fora do rol, mas discordaram de que o STF fixasse parâmetros.
Contexto legal
O julgamento analisou ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra a Lei 14.454/2022, que determinou que operadoras devem custear tratamentos e exames não previstos no rol da ANS.
A norma foi aprovada após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em junho de 2022, que havia definido o rol como taxativo, ou seja, sem obrigatoriedade de cobrir procedimentos fora da lista. Com a nova lei, o rol passou a ser exemplificativo, servindo como referência básica para contratos de planos de saúde firmados a partir de 1999.
Assim, procedimentos prescritos por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos quando houver comprovação de eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
Com informações da Agência Brasil.
