Quinta, 27 Janeiro 2022

‘Conta’ de restrições de planos de saúde pode recair sobre o SUS

CidadesDireito e Saúde

‘Conta’ de restrições de planos de saúde pode recair sobre o SUS

Decisão temporária de validar limitação a sessões de psicoterapia provoca reações; especialista consultado pelo TODODIA explica o caso 

Para o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), se a doença é coberta pelo contrato, não deve haver nenhuma limitação de procedimentos para tratamento até a cura (Foto: Divulgação)

A decisão temporária de validar a restrição de sessões de psicoterapia pelos planos médicos provocou reações de leitores nas últimas semanas. O assunto ainda está pendente da Justiça, mas, por enquanto, vale o limite de 18 sessões pelos planos. Para esclarecer a questão, o TODODIA conversou com Rodrigo Buck Calderari, advogado especialista em demandas de direito à saúde.

Embora esteja claro o rol de procedimentos previstos pela ANS (Agência de Saúde Nacional Suplementar), ele explica que há entendimentos distintos entre as Turmas do STJ (Superior Tribunal de Justiça) acerca da natureza do rol desses serviços.  

Enquanto a 4ª Turma do STJ entende que o rol de serviços estipulado pela agência reguladora é taxativo, permitindo que os Planos de Saúde neguem cobertura aos tratamentos não previstos nas normas da ANS, a 3ª Turma do STJ costuma entender pela natureza exemplificativa do rol, o que significa dizer que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos médicos não previstos nas resoluções da ANS, inclusive judicialmente.

No entanto, antes de chegar nessa esfera de julgamento, ao menos no estado de São Paulo, há um entendimento pacífico a favor do consumidor, como explica Calderari. Para o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), se a doença é coberta pelo contrato, não deve haver nenhuma limitação de procedimentos para tratamento até a cura.

Se a doença está coberta, não devem ser restritas nem sessões e nem medicamentos, num entendimento que se aproxima da 3ª Turma do STJ.

NO COLO DO SUS
Ele ressalta que esta questão, em definitivo, ainda será decidida na Justiça, principalmente pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que é o responsável por resolver as divergências entre os Tribunais Estaduais e conferir um entendimento uniforme para todo o Brasil.

Segundo o advogado, se formada Jurisprudência indicando que os planos podem limitar a quantidade de consultas, a decisão do STJ deve, em princípio, ser acatada pelo TJSP. Se isso de fato acontecer, a demanda pode respingar nos entes federativos, pelo princípio constitucional de que a saúde é um direito de todos e dever do Estado.

Desta forma, o que não conseguir no plano de saúde particular, o paciente poderá buscar judicialmente no município, Estado ou União (sendo a esfera federal mais comum nos casos de tratamento de alto custo).

Neste caso, é importante que o paciente prove que as sessões que o plano não quer cobrir são necessárias ao tratamento de doenças mentais, relatando sua importância.

Nesse sentido, serão necessárias provas como um laudo circunstanciado que deve detalhar: histórico do paciente, quantidade de sessões, se há previsão de redução das sessões com a evolução do tratamento, além da abordagem a ser utilizada, a ser relacionada à situação específica (depressão, bipolaridade, situação psiquiátrica ou controle da saúde mental).

Por outro lado, o ente (município ou Estado) pode argumentar e se defender alegando que não possui orçamento para cobrir o tratamento, ausência de serviço ou profissional especializado para o caso na rede, dentre outras situações que serão examinadas pelo juiz do caso.

 

Comentários:

Nenhum comentário feito ainda. Seja o primeiro a enviar um comentário
Já Registrado? Acesse sua conta
Visitante
Quinta, 27 Janeiro 2022

Ao aceitar, você acessará um serviço fornecido por terceiros externos a https://tododia.com.br/